INFORME ACERCA DEL SISTEMA DE SALUD EN CANADA

Informe acerca de la salud en Canadá
Por Claudia T. Fabri

I. Introducción

El objetivo de este escrito es conocer las particularidades de la salud en Canadá según información recopilada en ese país, material bibliográfico, visitas a instituciones, charlas con profesionales y usuarios del sistema de salud. Incluye cuestiones relativas al estado actual de salud, los determinantes de la salud, la enfermedad y la mortalidad en el país, las preocupaciones de los habitantes con respecto a ello y un panorama general acerca de su sistema de atención de la salud (financiamiento y servicios).

II. Indicadores de salud

El Instituto Canadiense para la Información de la salud conjuntamente con Estadísticas de Canadá prepara una serie de indicadores organizados en cuatro categorías:

1-Estado de Salud
2-Determinantes de salud
3-Desempeño del Sistema de Salud
4-Comunidad y Características del Sistema de Salud

El Estado de Salud es definido como el grado en que una persona es capaz de funcionar físicamente, emocionalmente y socialmente con o sin ayuda del sistema de salud. Para establecerlo se han tenido en cuenta dimensiones objetivas y subjetivas de la salud:
a. Condiciones de Salud de las funciones humanas
b. Bienestar
c. Mortalidad

Los índices de mortalidad bajaron continuamente entre 1950 y 1997 entre hombres y mujeres.
Los índices de mortalidad infantil cayeron a 5,6 por 1000 nacidos vivos. Las principales causas de muertes eran complicaciones perinatales seguidas por anomalías congénitas y el síndrome de muerte súbita. El índice de 1 a 14 años continúa decreciendo. La principal causa de muerte actualmente son accidentes prevenibles. Entre 1971 y 1996 las muertes por causas externas y enfermedades disminuyeron considerablemente pero las muertes por suicidios entre 10 y 14 años se triplicaron.
Entre 15 y 24 años las principales causas de muertes son accidentes automovilísticos y suicidios y en las mujeres de 35 a 44 también el cáncer de mama y de pulmón.
Entre 4 y 64 también hay una disminución de las muertes. El índice de los hombres es de 1,5 veces el de las mujeres. El cáncer es la principal causa seguida por enfermedades del sistema circulatorio.
Después de los 65 años los índices de mortalidad también declinan pero principalmente el de los hombres. Igualmente continua la brecha entre el menor índice de mortalidad femenino y mayor masculino. Las principales causas son enfermedades del sistema circulatorio, cáncer, enfermedades respiratorias, accidentes y enfermedades del sistema digestivo. Muchas de esas muertes podrían prevenirse con modificaciones en los estilos de vida, atención a condiciones sociales y medioambientales y vacunación. El cáncer de pulmón es la más frecuente causa de muerte entre hombres y mujeres. La diabetes es también una importante causa de muerte así como enfermedades asociadas con la edad como Alzheimer, demencia y Parkinson.
La carga de morbilidad no es fácil de medir. La mayoría de las enfermedades transmisibles están bien controladas con la vigilancia epidemiológica, control de alimentos y control del agua para evitar enfermedades infecciosas.
Hay programas para controlar la propagación de enfermedades transmisibles sexualmente.
Puede observarse, con relación a la hospitalización, que excluida la causa por maternidad, esta se debe a enfermedades mentales seguidas por enfermedades del sistema circulatorio y luego el cáncer.
Otra causa de morbilidad son los problemas respiratorios, principalmente en menores de 12 y mayores de 65 años son causas de hospitalización.
Los días de hospitalización tienden a disminuir. Entre el 98 y el 99 eran de 20,9 millones de días por años y entre el 90 y 91 bajan a 41,4 millones. La estancia media baja de 11,5 a 7 en ese mismo período. El motivo tiene origen probable en el uso de herramientas alternativas a la hospitalización que son más eficientes en relación al costo y priorizan la atención del paciente en su entorno familiar.
Es importante observar que las enfermedades dentales representan una considerable carga de morbilidad.
En lo relativo a accidentes y enfermedades ocupacionales, el ratio de accidentes de hombres suele ser mayor que el de mujeres. También son mayores accidentes de los jóvenes trabajadores que de los viejos trabajadores. Los principales accidentes son mayores esfuerzos y torceduras, contusiones y heridas.

Los determinantes de la salud, que en un primer momento se adjudicaron a cuestiones de índole médica o relativas al sistema de salud, hoy se analizan en un contexto más abarcativo. La historia de las enfermedades revela que las mayores enfermedades infecciones como tuberculosis y cólera comenzaron a disminuir después de las inmunizaciones pero también debido a las mejoras sanitarias, nutrición y, en general, mejoras en la s condiciones de vida. Otras causas de enfermedad y muerte, categorizadas como enfermedades no transmisibles tienen mucho que ver con el comportamiento individual (alimentación, estrés, consumo de alcohol y drogas, precaución al conducir, etc.).

Las categorías por las cuales se evalúa el “Comportamiento del Sistema de Salud” en Canadá son: aceptabilidad, accesibilidad, adecuación, competencia, continuidad, efectividad, eficiencia y seguridad. Este tema se abordará en ítems posteriores.

Las categorías de “Comunidad y Sistema de salud” se refieren a indicadores como: gasto en salud, el número de médicos, enfermeras y otros profesionales, el número y tipo de hospitales disponibles, el tipo de servicios especializados (por ejemplo bypass en arterias coronarias), y contactos con profesionales de la salud.

Los indicadores de salud son principalmente elaborados por Estadísticas de Canadá y el Ministerio de Salud de Canadá. Las fuentes de información provienen, en su mayoría, de los resultados de la vigilancia epidemiológica, de los reportes que deben realizar los profesionales de la salud, de las estadísticas vitales. Las estadísticas vitales están sistematizadas desde el siglo 17 y son el archivo más confiable y consistente en el campo de la salud. Los certificados de nacimiento contienen información limitada sobre salud, pero se puede obtener información sobre duración del embarazo, número de chicos nacidos de la misma madre, peso del niño al nacer, información sobre nacimientos múltiples. En los certificados de defunción se detallan datos sobre la inmediata causa de muerte, antecedentes inmediatos y otras condiciones significativas que contribuyeron a la muerte.

III. Determinantes de salud y enfermedad en Canadá

• Biología humana

Sólo se observa prevalencia de enfermedades, debido a esta causa, en viejas colonias canadienses (insulino dependientes y diabetes mellitus, enfermedades autoinmunes, síndrome de Tourette).

• La demografía de la población canadiense

Sabemos que la demografía es el estudio de las poblaciones, especialmente con referencia a la medida, densidad, fertilidad, mortalidad, crecimiento, distribución etárea, migración y estadísticas vitales. Según los datos de 2001, tenemos la siguiente distribución etárea:

Habitantes 30.007.095
Sexo femenino 51 %
Sexo masculino 49 %
De 0 a 14 años 19,1 %
De 5 a 64 años 68 %
De más de 65 años 12,9 %
Proyección 2006 total habitantes 32,2 millones
Proy. 2006 poblac. de más de 65 años 13,3 %

Entre 1941 y 2001 la población ha crecido al doble. La proporción entre hombres y mujeres se ha mantenido constante, con un importante cambio de la distribución etárea. En 1901 había proporcionalmente más chicos debajo de la edad de 14 en comparación con 1996 debido a que se producían casamientos a edad más temprana y el tamaño de las familias era mayor, como en la mayoría de los países desarrollados.
Actualmente el TFR (Total Fertility Rate-Ratio de Fertilidad Total) expresado como el número de hijos que las mujeres esperan tener durante su vida, es de alrededor de 1,5 por mujer, bajando del 2,1 en 1974.
Esa baja se dio en Canadá por diferentes razones: de índole económica, fragilidad de relaciones conyugales, mayor participación de las mujeres en la fuerza de trabajo, incremento del nivel de educación, leyes abortivas más liberales y el incremento de la posibilidad de evitar la concepción, entre otras.
A la vez que disminuyó la proporción de niños debajo de los 14, incrementó la proporción de personas entre 15 y 29 años debido a la reducción de la mortalidad.

En relación a las causas del incremento poblacional en Canadá, principalmente existen dos razones:
-La diferencia entre nacimientos y defunciones por año: entre 1991 y 2000 fue de 1.628.277 personas puesto que hubo 3.176.465 nacimientos y 2.088.188 defunciones.
-La migración neta como diferencia entre emigración e inmigración. En el mismo período fue de 1.830.171, puesto que inmigraron 2.196.252 personas a Canadá y emigraron 366.081. Así Canadá incrementa su población entre 1991 y 2000 en 3,45 millones de personas, contabilizando un 47,5% el incremento natural y el 53 % la migración neta.

Podemos establecer una relación comparativa entre las provincias de mayor crecimiento en el período, expresado en millones de habitantes:

Alberta 10,3
Nonavut 8,1
Notario 6,3
British Columbia 4,9

La distribución geográfica también afecta el status de salud de la población. Aproximadamente tres cuartos de la población canadiense vive en 320 km. Del borde entre Canadá y los EEUU, y el resto de la población vive dispersa en la gran superficie territorial. Históricamente ha sido un desafío proveer de salud a una población tan dispersa.

Indicadores sociodemográficos

-Edad:
El promedio de edad de la población canadiense incrementa, y se estima que la unidad de la población tendrá una población de 43,6 años en el 2026 y 46,2 en el 2051, comparado al promedio de 36,8 años en el 2000.
En el 2016 Canadá tendrá más adultos que chicos de 14 años y menor edad.
Este fenómeno tendrá consecuencias en los gastos en salud puesto que los canadienses viejos serán más propensos que los jóvenes a tener problemas de salud.

-Población inmigrante:
La composición de la población canadiense está cambiando con relación a la etnia y se espera que ello continúe a medida que más inmigrantes lleguen a Canadá. Las fuentes de inmigración de Canadá han variado. En 1990 había un 58 % provenientes de Asia, 20 % de Europa, 11 % del Caribe Central y Sud América, 8 % de África y 3 % de los EEUU. En el 2001 los inmigrantes europeos cuentan con la mayor proporción, siendo de un 47 %, los provenientes de Asia son el segundo componente con el 31 % y el restante 22 % proviene de diversas partes del mundo.
Las ciudades de mayor inmigración en el 2001 fueron.

Toronto 43,7 %
Vancouver 37,5 %
Hamilton 23,6 %

-Origen étnico

El origen étnico fue definido por el censo del 2000 en Canadá en referencia a la etnia o grupos culturales a los que responden los ancestros respectivos. Ello no debe ser confundido con la ciudadanía o nacionalidad. Según el reporte de 2001 el origen
étnico se distribuye así:

Origen étnico Población en millones % del Total poblacional
Canadienses 11,7 39,4
Ingleses 6,0 20,2
Franceses 4,7 15,
Escoceses 4,1 14
Israelíes 3,8 12,9
Alemanes 2,7 9,3
Italianos 1,3 4,3
Chinos Menos de 1 3,7
Ucranianos Menos de 1 3,6
Indios Norteamericanos Menos de 1 3,4

-Minorías visibles

Según el censo del 2001, la definición de minoría visible fue tomada del Employment Equity Act (Ley de equidad para el empleo): “personas sin considerar aborígenes, quienes no son de raza caucásica o son no blancos de color”. La regulación citada especifica los siguientes grupos como minorías visibles: chinos, sud asiáticos, negros, árabes, sudeste asiáticos, latinoamericanos, japoneses, coreanos e isleños del pacífico.
En el 2001 se reportaron en Canadá 4 millones de personas que se reconocían como minorías visibles, representando un 13, 4 % del total de la población. Esa proporción ha venido incrementado en los últimos 20 años.

-Lengua
La lengua hablada más comúnmente en el hogar es inglés (67,5%), francés (22%) y lenguas no oficiales (10,5%), dentro de las cuales se encuentran más frecuentemente el chino, italiano, alemán y español.

-Religión
En 1991 la mayoría de los canadienses eran cristianos (45,7 % católicos y 36,3% protestantes).

• Indicadores socioeconómicos

-Alfabetización y logros educativos:
Los logros educativos se asocian positivamente con la salud y el comportamiento saludable.
Desde 1951 a 2001 los niveles de escolarización continúan creciendo en Canadá para todos los grupos poblacionales.
En la comparación de la OCDE para el año 2000 según el nivel de educación en 30 países, Canadá obtuvo el cuarto puesto, evaluando el porcentaje de la población entre 25 y 64 años con educación universitaria:

EEUU 28 %
Noruega 26 %
Holanda 21 %
Canadá 20 %

Con relación a la alfabetización, la Encuesta Internacional de Alfabetización de Adultos definió 3 tipos:
1. Habilidad de leer y comprender un pasaje de texto
2. Habilidad de completar formularios como por ej. aplicativos para búsqueda de empleo.
3. Habilidad limitada a leer instrucciones básicas.

El nivel de alfabetización afecta directamente la salud en términos de uso inapropiado de la medicación, inhabilidad para comunicarse efectivamente con centros de salud para trabajadores, o dificultad de seguir instrucciones en el trabajo, incluyendo medidas de seguridad. Como consecuencia de la inmigración existe un importante porcentaje de personas que se encuentra en el nivel 3 y tiene dificultades para comprender instrucciones en inglés o francés. Esta problemática fue abordada en algunas ciudades (por ej. Montreal) contratando traductores para dar cierta información de relativa importancia en un idioma nativo, y minimizando así barreras idiomáticas que afecten un estado de salud y generen un riesgo para la vida.

Según las estadísticas el nivel de alfabetización influye también en el acceso a la información. Por ejemplo, según las estadísticas sociales de Canadá, para el 2000 los canadienses con menor educación y menor ingreso familiar usan Internet menos (30 %) que aquellos con mayor educación (80 %).

-Ingresos:
El ingreso es uno de los principales indicadores socioeconómicos. Estadísticas de Canadá determinó el límite del ingreso basándose en estadísticas del consumo familiar. Una familia que gasta más del 54,7% de su ingreso en necesidades básicas de alojamiento, alimentos y vestimenta es considerada viviendo en extremas circunstancias y bajo el índice LICO (Low Income Cut-off).

-Empleo y condiciones de trabajo:
El medioambiente social incluye el medio ambiente de trabajo. En Canadá el número y las características de los riesgos de salud relativos al trabajo fueron cambiando a medida que se produjeron modificaciones en el medio ambiente de trabajo.
Gradualmente, desde la segunda guerra mundial, la fuerza de trabajo ha migrado desde los trabajos de producción de bienes en manufactura, construcción e industrias primarias a trabajos de menor esfuerzo físico, por ejemplo financieros, de diversión y de servicios. La naturaleza del riesgo cambió también desde lo físico hacia lo psicosocial.

-Estrés: el estrés crónico tiene un impacto significativo en la salud de los canadienses. En general, los grupos menos educados son más del doble propensos a tener estrés que los graduados universitarios (31 % vs. 14 %). El estrés se asocia a disfunciones familiares como la propensión a fumar. En Canadá esa asociación es más pronunciada en mujeres con estrés quienes son propensas a fumar en un 45 % más que los hombres con altos niveles de estrés (21%).

• Medio ambiente físico
El medio ambiente físico incluye lo físico, biológico, químico, factores radioactivos encontrados en alimentos, agua, tierra, aire interior y exterior, construcciones, y vectores animales e insectos.
La mayoría de los canadienses piensa que ciertos niveles de contaminación medioambiental son inaceptables y poseen riesgo para su salud.
En los años recientes hay un énfasis en la protección tanto contra contaminantes químicos y radioactivos que causan cáncer o defectos estructurales como hacia los químicos que pueden perturbar los procesos reproductivos, del desarrollo, comportamiento neurológico, sistema inmune, endócrino y metabólico.
Con relación a los impactos positivos del medioambiente, se puede observar la acción de algunos municipios que han decidido la fluoridificación del agua bebible.

Al menos dos millones de canadienses están envueltos en actividades relativas a la agricultura o viven en granjas familiares. Hay preocupación por la salud y la seguridad de la agricultura moderna y competitiva que depende de la mecanización y del uso de pesticidas, herbicidas, fertilizantes, fungicidas, etc.
La preocupación incluye el uso de la tecnología genéticamente modificada. Se sospecha una relación entre una nueva variante de la enfermedad de Creutzfel Jacob en humanos debido a la encefalopatia espongiforme contenida en productos de origen bobino. También hay preocupación por la contaminación de las aguas bebibles cercanas a los campos.
El riesgo ocupacional, además, afecta a trabajadores de otras áreas por su exposición a diferentes enfermedades químicas y neurodegenerativas, respiratorias y cáncer.
En los últimos veinte años Canadá ha hechos muchos logros mejorando la calidad del aire y disminuyendo la polución.
También existe preocupación por el recalentamiento global de la atmósfera debido a las concentraciones de ciertos gases.

• Estilos de vida y factores de riesgo comportamental.

Las mayores causas de muerte en Canadá, y de años potenciales de vida perdidos y discapacidades, son enfermedades cardiovasculares, cáncer y enfermedades crónicas. En las mismas tiene un alto impacto el estilo de vida y los factores de riesgo comportamental:

-Abuso de sustancias puede ocurrir con sustancias controladas (legales, como el uso de medicamentos, o alcohol) o no controladas (ilegales como drogas ilícitas, etc.).
Tabaco.
En el 2001 el 22 % de los canadienses eran fumadores (20 % mujeres y 24 % hombres). Las edades de mayor cantidad de fumadores están entre 20 y 24 años.
Los más altos ratios de fumadores están entre los aborígenes. Para el resto de la población la mayor incidencia se encuentra entre desempleados, bajos ingresos y menores niveles educativos.
Sin embargo, el porcentaje de no fumadores crece desde el 2001.
Alcohol.
El mayor número de muertes relativas al alcohol, en Canadá son accidentes automovilísticos. Aproximadamente 3 de cada 4 adultos mayores de 15 años consume bebidas alcohólicas por lo menos 1 vez al mes.

-Dieta y nutrición
Bajo el paradigma de que la buena nutrición es vital para mantener una buena salud, prevenir enfermedades y reducir la gravedad de las enfermedades a través del ciclo de vida, la “Guía canadiense para una alimentación saludable”, del Ministerio de Salud, recomienda el siguiente número de porciones por día según los grupos alimentarios: 5 a 12 porciones de cereales, 5 a 10 de frutas y vegetales, 2 a 4 de productos lácteos y 2 a 3 de carnes y alternativas.
Los canadienses han incrementado el consumo de vegetales frescos y frutas y disminuyeron el consumo de carnes rojas. No obstante también incrementó el consumo de aceites y grasas en un 45 % desde los años noventa.
En Canadá las mujeres están más interesadas en una buena nutrición y consumen más cantidad de frutas y vegetales que los hombres. Así también los canadienses de menores ingresos son menos propensos a una dieta nutritiva basada en frutas y vegetales que los canadienses con mayores ingresos.
Según un censo del 2001, quienes consumen frutas y vegetales más frecuentemente son más activos físicamente, menos propensos a fumar y a tener sobrepeso.
Se recomienda a las mujeres el consumo de ácido fólico antes de la concepción y durante el embarazo con el objetivo de prevenir defectos y otras anomalías congénitas.

-Actividad física
La Guía de Canadá para la actividad física recomienda realizar 4 a 7 días a la semana actividad física de manera liviana y 2 a 4 días actividad de fuerte entrenamiento.
Los canadienses entre 12 y 19 años en general realizan actividad física diaria, luego va decreciendo el tiempo destinado a la actividad física. Se observa que también hay una relación con el ingreso: quienes tienen mayores ingresos son más propensos a realizar actividad física.

-Masa corporal y obesidad
El Índice de Masa Corporal (BMI- Body Mass Index) es comúnmente utilizado para determinar si un individuo tiene un peso saludable. En Canadá una masa corporal menor a 20 significa bajo peso, de 20 a 24,9 es aceptable, de 25 a 27 representa un leve exceso de peso y sobre los 27 representa exceso de peso. Según una estadística del 2000 se encontró el siguiente resultado entre los canadienses de 20 a 64 años:

Bajo peso 8,1 %
Peso aceptable 42,9 %
Leve sobrepeso 15,6 %
Sobrepeso 31,9 %
Sin datos 1,6 %

En general se observó mayor sobrepeso en los hombres que en las mujeres para todos los niveles de ingresos. Pero en mujeres, se observó que el sobrepeso cae a medida que incrementa el ingreso y en hombres, lo opuesto.
La obesidad es un factor de riesgo para múltiples problemas de salud incluyendo diabetes y enfermedades cardiovasculares. Se estima que la dieta de los adultos y la obesidad, juntas, son responsables de un 30 % de las muertes por cáncer.

-Plasma y lipoproteínas
Normalmente se considera que un elevado colesterol, baja densidad de lipoproteínas (LDL) y triglicéridos, y bajos niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL) son importantes factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades vasculares, particularmente para enfermedades de arterias coronarias. En cierto nivel de población hay una fuerte relación entre la dieta habitual, los niveles de colesterol en sangre, y la incidencia de enfermedades coronarias.
En Canadá, entre 1986 y 1990, el Servicio de Salud Coronaria encontró que un tercio de la población estaba en grupos de riesgo moderado y entre un 18 y 17 % en grupos de riesgo alto.

-Uso de protectores
Cinturones de seguridad
En Canadá los accidentes automovilísticos lideran las causas de muerte en adultos jóvenes. Está demostrado que el uso de cinturones de seguridad reduce la fatalidad.
En general, el 80 % de los canadienses están convencidos de que los protege el uso del cinturón de seguridad, pero ese porcentaje baja en hombres entre 20 y 24 años (60 %).
Cascos
En las provincias de Ontario, British Columbia y Nova Scotia los ciclistas deben usar obligatoriamente cascos.
Sólo un 29 % de los ciclistas canadienses declara usar siempre un casco. Sin embargo ese porcentaje está en continuo incremento. Las principales causas de la no utilización reportadas son: no poseer un casco (47 %), incomodidad (14 %) y ser innecesario o ridículo (14%).

-Uso de teléfonos manejando
El uso de celulares incrementa el riesgo de accidentes automovilísticos. En un estudio de 700 conductores, se observó un incremento del riesgos en 4 veces para los que usaban el teléfono manejando. El riesgo es similar al asociado al conducir ebrio. Algunas provincias canadienses tienen normas que prohíben el uso de teléfonos celulares al manejar.

-Prácticas sexuales
El comportamiento sexual sin protección no sólo produce embarazos no deseados sino también enfermedades de transmisión sexual, HIV y otras infecciones. En general, el porcentaje de mujeres que usan protección es mayor que el de hombres, sin embargo sigue siendo bajo (alrededor de un 50 %), y es aún menor en personas entre 15 y 19 años.

• Prácticas preventivas de salud
En Canadá, en general, las mujeres son más propensas que los hombres a considerar cambios de conducta para mejorar la salud.
Con relación a la higiene dental, el 97 % de los canadienses cepillan sus dientes al menos una vez por día. La práctica preventiva es mayor entre mujeres, jóvenes y aquellos con mayor educación e ingreso.
Con relación a la inmunización, el uso de vacunas redujo de manera significativa las enfermedades preventivas.

IV. La salud en grupos vulnerables

Los aborígenes, también conocidos como los “primeros nativos” o Canadienses nativos tienen un índice de mortalidad 1,5 veces mayor al índice promedio del país.
En el 2001 el 49 % de los aborígenes vivían en áreas urbanas, 31 % en las áreas reservadas a los indios y el 20 % en zonas rurales. El 44 % de esta población tiene ingresos menores al LICO.
Entre estas comunidades el alcohol y el abuso de sustancias, incluido solventes, son considerados los mayores problemas. Debido a sus pobres condiciones de vida sufren la incidencia de enfermedades infecciosas como la tuberculosis. La prevalencia de SIDA es para esta población, once veces mayor al promedio nacional.
El gobierno federal es responsable por el cuidado de salud de los aborígenes viviendo en reservas, y las provincias por los demás.
Otro grupo vulnerable está constituido por las personas de 65años o más. Su número continua creciendo, habiendo llegado a 12,9 % en el 2001. En Canadá la mayoría vive en su hogar. Sus problemas más comunes son artritis y reumatismo, presión alta, alergias, problemas crónicos del corazón y cataratas.
Se reconoce la necesidad de mejorar los servicios geriátricos. No obstante, la promoción de la salud incluye, para esta etapa de la vida, actividad física, soporte social, consejos nutricionales y programas para prevenir caídas.
Con relación a niños viviendo en la pobreza, desde los 90, el índice ha decrecido continuamente. Los grupos de riesgo están entre los pobres, madres solteras, inmigrantes y aborígenes. Los programas gubernamentales se focalizan en prevenir la pobreza de niños en Canadá.
La discapacidad es otra cuestión muy importante para las políticas canadienses del siglo XXI. El objetivo es integrar a las personas discapacitadas y darles la máxima participación para logar un gran impacto en su calidad de vida.

V. Promoción y prevención de la salud

Desde 1975, con el informe de Lalonde, del Ministerio de Servicio Públicos (Una nueva perspectiva de Salud para los canadienses), incrementó el énfasis en la prevención de enfermedades y promoción de la salud a través de diversas estrategias, incluyendo determinar los riesgos individuales para la salud, la educación para la salud, la modificación en el estilo de vida y comportamientos riesgosos, así como la detección temprana e intervención a tiempo de los médicos.
En 1976 se estableció la llamada Fuerza Operativa Canadiense para el Examen de Salud Periódico, hoy llamada La Fuerza de Trabajo Canadiense para la Salud Preventiva (Canadian Task Force on Preventive Health Care).
Este organismo fue creado con el objetivo de realizar un chequeo anual para detectar y prevenir enfermedades, especialmente en grupos de riesgo.
Esta Fuerza realiza recomendaciones para examen de mamas, mamografías, consejos contra el uso de tabaco, etc.

1. Enfermedades no transmisibles.

La principal causa de enfermedad y muerte en Canadá se debe a las enfermedades no transmisibles y a los accidentes. Como esas enfermedades son prevenibles, existe un énfasis creciente en el rol de la prevención primaria y secundaria. Muchas enfermedades crónicas se deben principalmente al abuso de sustancias como el alcohol y el tabaco, a la mala calidad de la dieta y la inactividad física. En Canadá 40000 muertes por año son atribuibles al uso del tabaco. Se estima que éste es responsable por un tercio de los años potenciales de vida perdidos debido al cáncer, un cuarto debido a las enfermedades del corazón y la mitad por enfermedades respiratorias. Hay una fuerte evidencia de la asociación entre la exposición en el hogar y en el trabajo a un ambiente con humo del tabaco (ETS), o fumadores de segunda mano y las enfermedades. En niños expuestos, el ETS causa enfermedades respiratorias, síndrome de muerte súbita, bronquitis, neumonía, impide el crecimiento normal del feto, causa bajo peso al nacer o bebés nacidos de bajo peso. En adultos, el ETS causa enfermedades del corazón, cáncer de pulmón, cáncer de senos nasales, cáncer de mamas, cáncer cervical, entre otros.
Los prestadores de salud pueden ser efectivos en motivar a las personas a dejar de fumar. Estrategias educacionales, en conjunción con actividades comunitarias y de los medios, puede posponer o prevenir la adicción a fumar en un 20 a 40 % de las personas.
Las regulaciones sobre el aire libre de tabaco contribuye a cambiar normas sociales y puede influir la prevalencia directamente. También tiene una efectiva intervención el incremento del precio como objetivo de control.
Hay varias enfermedades y accidentes relacionados con el consumo de alcohol, como la cirrosis, suicidios, cáncer de mamas, cáncer del aparato respiratorio superior y gatrointestinales y los accidentes de vehículos y otros. Los profesionales de la salud pueden hacer en general prevención secundaria (detección) y terciaria (tratamiento). Grupos como alcohólicos anónimos son de un gran aporte comunitario.
Los programas de promoción para el abuso de sustancias deben focalizarse en la educación, control ambiental, medidas económicas y reforzar con regulaciones legales.
El consumo excesivo de calorías en la dieta y el insuficiente consumo de frutas y vegetales es el mayor factor de desarrollo de muchas enfermedades crónicas, incluyendo enfermedades cardiovasculares y cáncer. La nutrición es un importante factor de prevención. La obesidad es un problema creciente en Canadá y un factor de riesgo para múltiples enfermedades. Así también la inactividad física contribuye a la obesidad y a enfermedades coronarias, cáncer, osteoporosis, diabetes, etc.
La artritis y los dolores crónicos son importantes causas de morbilidad en la población canadiense. Aunque la mortalidad en esas condiciones es baja, la calidad de vida ajustada es peor para aquellos con tales dolencias. La incidencia de dichas condiciones aumenta con la edad, y son las principales causas de la utilización de servicios de salud y consumo de medicamentos.
La osteoporosis es uno de los más importantes problemas de salud en Canadá, causando fracturas, discapacidad, dolor, deformidades en adultos, especialmente mujeres.
Los principales problemas dentales en Canadá son esquizofrenia, desórdenes de ansiedad, de personalidad, de alimentación, suicidios y adicciones. La carga económica de enfermedad en Canadá se estimó en 14, 4 billones para 1998.
El suicidio es una importante causa de mortalidad y de años potenciales de vida perdidos en Canadá, especialmente en jóvenes, quienes tienen una elevada tasa de suicidios así como los aborígenes. Las principales causas de suicidio son desórdenes mentales y abuso de sustancias.
Los accidentes son la segunda causa de muerte, después del cáncer, en la primera mitad de vida de la población. Importantes factores de riesgo son los accidentes automovilísticos, ocurrido principalmente por manejar intoxicado.

2. Enfermedades transmisibles.

Las enfermedades transmisibles son definidas como aquellas causadas por específicos agentes infecciosos, o su producción tóxica, que se desarrollan a través de la transmisión de tales agentes desde una persona infectada, animal, o reserva, a un huésped susceptible, directa o indirectamente a través de intermediarios como plantas, animales, vectores o ambiente inanimado. Desde el comienzo del siglo 20 hubo una progresiva declinación de la morbilidad y mortalidad de enfermedades transmisibles en el mundo desarrollado. En las últimas dos décadas se dieron enfermedades emergentes y reemergentes como el SIDA, fiebre hemorrágica, hantavirus, tuberculosis.
En Canadá las enfermedades que persisten a pesar de la vacunación son sarampión, meningitis y tuberculosis. Aun así, los índices en el país son los menores en el mundo.

VI. Salud medioambiental

La salud medioambiental puede ser definida como el estudio de las condiciones en el medio ambiente natural y en el construido por el hombre, que pueden influenciar la salud y el bienestar. El propósito del estudio es su impacto y los agentes de riesgo en la salud de la población, y ello puede ser dividido en lugares de trabajo (o salud ocupacional) y otros. El medioambiente en el lugar de trabajo, o salud ocupacional, es generalmente asociado con la exposición de la población predominantemente adulta y en buena salud. En contraste, el medio ambiente no relacionado con el trabajo la exposición es generalmente en bajos niveles y puede ser crónica. La población de riesgo contiene extremos de edad y personas enfermas o inmunocomprometidas.
Los canadienses están expuestos a sustancias tóxicas a través de varias fuentes, incluyendo alimentación, agua, aire, tierra, y productos de consumo.
La salud mediambiental se focaliza en el medioambiente interno y externo, calidad del agua, calidad de la alimentación y químicos tóxicos. Factores en el medioambiente exterior e interior que afectan la salud consisten en radiación iónica, campos electromagnéticos, polusión auditiva, polución visual, polución del aire, polución de ozono y ozonodepresión. Debido a los conflictos de los resultados de las investigaciones, todavía no es claro si los campos electromagnéticos son un riesgo para la salud. Las principales fuentes de exposición son líneas de transmisión de alto voltaje, computadoras, luces fluorescentes, y aplicaciones del hogar. Los efectos adversos de la polución auditiva y de la luz están comenzando a ser considerados en investigaciones. La polución del aire resulta primariamente de la combustión de aceites fósiles, particularmente de los vehículos. Recientemente la reducción del ozono en la atmósfera ha incrementado la incidencia de cáncer de piel, cataratas y depresión inmune.
Con respecto a la calidad del agua, la principal contaminación química es PCB, dioxinas, mercurio, furanio, pesticidas. La contaminación biológica de las fuentes de aguas bebibles municipales es una creciente preocupación.
Con relación a la calidad de la alimentación, la mayor preocupación es acerca de organismos microbiológicos, residuos de pesticidas, químicos y aditivos y conservantes.
Con el objetivo de crear un medioambiente seguro se han propuesto una cantidad de estrategias que consisten en políticas públicas, tratamiento de la basura, gerenciamiento de los accidentes medioambientales, medidas regulatorias, educación para preservar el medioambiente, prevenir la polución, y evitar la exposición a tóxicos de los habitantes.
En general, los habitantes clasifican la basura antes de sacarla de sus hogares, y tienen una buena conciencia de la necesidad de preservar el medioambiente.
Canadá firmo el Protocolo de Kyoto para el Cambio Climático, que obliga a los países industrializados a una reducción de las emisiones de gases a un nivel de 6 % por debajo de los niveles de 1990, hasta el 2012. Lo suscribió en New Cork en 1998 y lo ratificó en el 2002. Ello implica reducir las emisiones de vehículos, equipos de refrigeración y otras comodidades en 7.5 veces para cada canadiense. Cuando las industrias sean llamadas para reducir sus emisiones, al menos se habrán reducido las emisiones en dos niveles debido a cambios de comportamiento entre los canadienses. Para lograrlo, el gobierno planea incentivos financieros tanto como penalidades.

VII. Salud ocupacional

En Canadá, la jurisdicción relativa a la salud ocupacional pertenece a las provincias. Las excepciones a ello son las 16 industrias reguladas federalmente que están cubiertas bajo el Código Laboral de Canadá, tal como la industria de granos y de transporte.
Dentro del gobierno federal, el ministerio de salud y el ministerio de trabajo tienen responsabilidades relativas a la salud ocupacional.
Existe un comité de salud para la seguridad en el trabajo que funciona como un foro bipartito donde empleados y empleadores pueden discutir temas de su preocupación. El mismo también tiene regulación federal.
Aunque la mayor parte de la legislación es provincial en este aspecto, hay tres principios que son universales para el país:
1. El primero es el deber de diligencia. El empleador debe demostrar que fueron tomadas razonables medidas para que los peligros inherentes al lugar de trabajo se hagan familiares y que las acciones fueron tomadas para hacer ese lugar más seguro. La ignorancia no es excusa para tener un lugar de trabajo inseguro, si ningún esfuerzo fue realizado para difundir los riesgos del lugar de trabajo.
2. El segundo es la información relativa a materiales riesgosos en el lugar de trabajo. Ello significa que se deben etiquetar las sustancias peligrosas, educar a los trabajadores, y conservar un registro centralizado de los riesgos en el lugar de trabajo de dichas sustancias.
3. El tercero se refiere a que las provincias deben incluir la existencia del acuerdo de salud y comités de seguridad. Dicho comité está compuesto por representantes de directivos y trabajadores. El objetivo es identificar la salud en el lugar de trabajo y los riesgos y comunicar las preocupaciones por escrito. Los trabajadores deben tener un tiempo pago para preparar todo lo relativo a los encuentros del comité y participar en las inspecciones del lugar de trabajo.

El análisis del medioambiente de trabajo incluye potenciales exposiciones a determinados agentes, divididos en cuatro grupos: químicos (solventes y venenos), físicos (radiación, ruidos, por ej.) biológicos (sangre, virus), mecánicos y ergonómicos (por ej. esfuerzos repetitivos, posturas, etc.), y psicosociales (estrés, aislamiento). Protegiendo a los trabajadores de la exposición a esos factores requiere realizar actividades en las áreas de promoción de la salud (educación), prevención (proteger a los trabajadores de los riesgos y monitorear la salud de los mismos) y rehabilitación (retornar al trabajador a un trabajo productivo y seguro).

La fuerza de trabajo canadiense

En el 2001 la fuerza de trabajo se constituía por 16,2 millones de personas (8,8 millones de hombres y 7,5 millones de mujeres), de las cuales 11,7 millones estaban empleadas en organizaciones de servicios (6,3 millones de mujeres y 5,4 millones de hombres). En la industria es mayor la representación masculina (3,2 millones a 1 millón de mujeres). Estadísticas de Canadá define a la industria productora de bienes incluyendo a la manufactura, construcción, utilitarios, agricultura y otras industrias primarias. El resto de los sectores, incluyendo el gobierno, son considerados servicios.

Indicadores de Salud entre los trabajadores canadienses
Las enfermedades más comunes entre los trabajadores son musculoesqueletales, de los nervios, columna y huesos, heridas superficiales, desordenes mentales y síndromes.
En el 2000 se registraron 392502 accidentes y 882 fatalidades relativas a la actividad en el lugar de trabajo. Ello significa un promedio de 2,5 accidentes por 10 trabajadores y 5,5 fatalidades por 100.000 trabajadores. En promedio significa 2,4 fatalidades por día.
Del total de accidentes, el 2l.29 % ocurrió en la industria manufacturera, obteniendo la mayor participación.

Pensiones compensatorias
En todas las provincias existe la pensión compensatoria para los trabajadores, con principios que son generales para todo el país. El organismo es autónomo, los empleadores pagan por los costos, el organismo decide sobre el monto del beneficio. Incluye atención primaria, tratamiento médico, perdida de tiempo, rehabilitación. El empleador debe notificar ante la agencia si ocurre un accidente y es responsable por la primera atención del trabajador y transporte al hospital.

VIII: El sistema de salud canadiense

El seguro nacional de salud canadiense
Se puede dividir la organización del sistema de atención de la salud en provisión de servicios y financiamiento de servicios.
Referido a ello utilizaremos los términos “sector público” y sector privado. Dentro del primero se incluye al gobierno nacional, gobierno provincial (hay 10 provincias), gobierno territorial (hay 3 territorios) y municipios.
El sector privado incluye a las familias, al mercado y organizaciones sin fines de lucro.
El sistema canadiense es un sistema mixto. El sistema público paga por los servicios financiándose a través de tasas o de la seguridad social, y los servicios son prestados por organizaciones públicas o privadas con o sin fines de lucro, excepto la atención hospitalaria que es eminentemente pública.
En la Constitución de 1867, el principal documento canadiense, se definen los roles del gobierno federal y de las provincias, quedando las cuestiones de servicios de salud en jurisdicción de las provincias. En la sección 91 se define el primer rol económico del gobierno federal incluyendo la regulación del comercio, impuestos, negocios exteriores, defensa, inmigración, leyes criminales, y los poderes de reserva y desalojo. La sección 92 define el rol provincial en el bienestar social incluyendo salud, educación, leyes civiles y agricultura. Según la interpretación de las normas constitucionales se le dio al gobierno federal un rol en la atención de la salud de determinadas poblaciones como aborígenes, las fuerzas armadas, aquellos habitando los territorios y otros pequeños grupos.
En ese tiempo el rol del gobierno en relación a la atención de la salud era mínimo. Las organizaciones religiosas o caritativas eran las únicas que proveían servicios de salud.
En 1914 el municipio de Sarnia, provincia de Saskatchewan experimentó un seguro de salud ofreciendo médicos de atención primaria. La experiencia fue exitosa y en 2 años el gobierno provincial permitió a los municipios cobrar tasas para pagar a los médicos y ofrecer servicios de salud. En 1921 en la provincia de Manitoba se generó algo similar, y en 1926 en Alberta.
En 1935 el gobierno federal propuso una ley de empleo y seguro social para cobrar impuestos que permitan dar más beneficios sociales, incluidos de salud. Las provincias rechazaron la propuesta por considerarlo una intromisión en su jurisdicción.
Luego de la segunda guerra mundial se creo un plan de salud para veteranos. Si bien continuaron las propuestas para la creación de un seguro de salud, las provincias se negaban. No obstante, en 1947, la provincia de Saskatchewan introduce un seguro público para servicios hospitalarios, que en 1961 lo extiende a atención médica. En 1949 introduce el seguro hospitalario la provincia de British Columbia y en 1950 lo hace Alberta.
La ley del Seguro Hospitalario y Servicios de diagnóstico, de 1957, proveyó hospitalización universal, y la ley del cuidado médico en 1966 proveyó cobertura universal para los servicios médicos de primera necesidad. El gobierno federal compartió el 50 % del costo de esos programas con las provincias y territorios para que éstos siguieran los criterios de universalidad, portabilidad, comprensión, y administración pública. Todas las provincias y territorios participaron en esos programas.
En 1970 compartir el costo de esos programas se transformó en un problema crítico para el gobierno federal, y ello condujo a la legislación del Acuerdo fiscal entre Provincias y Gobierno Federal y el Programa Financiero de 1977. En esa ley, el gobierno federal acordó financiar a las provincias mediante la transferencia de impuestos y contribuciones financieras, en lugar de asumir el costo del 50 %.
Durante los ochenta, una revisión crítica de los programas de seguro del sistema nacional de salud, condujo a la Ley de Salud de 1984 (Canada Health Act) que incluyó ambas partes: el seguro hospitalario y la atención médica.
Actualmente cada provincia organiza el seguro de salud en función de los criterios de la ley nacional y lo financia con recursos propios y transferencias del gobierno federal. El sector privado no puede competir en el aseguramiento de la salud por todos los servicios incluidos en el seguro público.
La ley también establece 5 criterios que los programas de las provincias deben seguir con el objetivo de obtener la contribución del gobierno federal:
1. Administración Pública: el plan no es rentable y es administrado por una agencia contable dentro del gobierno provincial. La forma de financiación puede ser a través de premios, tasas o combinaciones de ambos. El gobierno federal hace una contribución a cada una de las provincias.
2. Comprehensividad de la cobertura: el plan provee cobertura dentro del país, para todos los servicios hospitalarios para mantener la salud y prevenir enfermedades, diagnóstico o tratamiento de accidentes, enfermedades o discapacidades, incluyendo alojamiento y comida, servicios médicos y de enfermería, medicamentos y equipos médicos y de cirugía, e insumos, también servicios realizados por médicos en servicio, sin limitaciones en monto ni exclusiones. El plan debe ser administrado sin limitaciones financieras y asegurar a las personas la recepción de la atención medica necesaria. Con relación a servicios dentales, incluye servicios básicos y la cirugía realizada en hospitales.
Los servicios deben extenderse a enfermería en el hogar, servicios residenciales para adultos, servicios de cuidado en el hogar y servicios de salud ambulatorios, pero estos pueden tener cargos extras a los particulares. Las provincias pueden cubrir otros servicios como ópticos, dentales, etc.
Las provincias que no cumplen son penadas con retiros de las transferencias.
3. Universalidad: el plan debe estar disponible uniformemente para todos los residentes elegibles.
4. Portabilidad: cada persona asegurada mantiene los beneficios, dentro del país, aun en ausencia de la provincia por viajes en cualquier lugar del mundo, por cambio de trabajo, en su retiro, o recorriendo provincias. Cuando cambia el lugar de residencia a otra provincia la provincia de origen mantiene los beneficios por 3 meses.
5. Accesibilidad: definida como la posibilidad de los pacientes de obtener tratamientos o servicios en los lugares correctos y en el tiempo justo, según su necesidad.

La mayoría de estos criterios ya estaban en la ley de salud de 1957.
Existe una Ley de salud y transferencias sociales canadienses de 1996 que incluye la cobertura de atención de la salud, alta educación y programas sociales. Desde 1999 el gobierno federal incrementó su contribución financiera para sostener y reformar el sistema de atención de la salud.
Canadá tiene 10 provincias y 3 territorios estructurados en los lineamientos federales. Actualmente la jurisdicción se disputa entre las provincias y el gobierno federal en el sector de la salud, pero cada provincia y cada territorio tiene su propio sistema de salud. Aunque el sistema de salud no es nacional, si lo son los lineamientos generales del sistema.

Organizaciones de Salud Federales y provinciales
El Ministerio de Salud de Canadá, más conocido con el nombre de Salud de Canadá (Health Canada), se compone de 7 ramas:
1. Servicios corporativos
2. Primeras naciones y Salud de los Inuit
3. Productos de la salud y alimentos
4. Población y Salud Pública
5. Políticas de Salud y Comunicaciones
6. Información, análisis y conectividad
7. Medio ambiente saludable y consumo seguro.

Las tres divisiones que se ocupan de la salud pública son:
*Población y Salud Pública es responsable por políticas, programas y sistemas relativos a la prevención, promoción de la salud, vigilancia epidemiológica, acción comunitaria, control de enfermedades.
*Políticas de Salud y Comunicaciones, tiene una posición líder en salud pública, comunicación y consultas.
*Medio ambiente saludable y consumo seguro, es responsable por promover una vida segura, trabajo y medio ambiente recreativo, incluyendo salud ocupacional y regulaciones del tabaco y control de sustancias, y provee servicios analíticos de drogas, regula la seguridad industrial y el consumo de productos en el mercado y promueve su uso seguro.
Las provincias y los gobiernos territoriales tienen principalmente la responsabilidad por los problemas personales de salud tales como prevención de enfermedades, y tratamiento y mantenimiento de la salud. Realizan actividades como servicios preventivos de salud, servicios hospitalarios, tratamiento para la tuberculosis y otras enfermedades crónicas, rehabilitación y cuidado de personas crónicamente enfermas o discapacitadas. Sus responsabilidades pueden ser clasificadas en financiamiento, prestación de servicios y administración del sistema.
El seguro de salud es automático y compulsivo en todas las provincias y territorios, requiriendo sólo un formulario de registro. La mayoría de las provincias recaudan fondos por vía de impuestos o pagos generales. En Alberta y British Columbia también tienen componentes de premios basados en el ingreso.
La mayoría de los canadienses (88%) están cubiertos por planes públicos o privados de suministro de drogas. No obstante, la cobertura difiere entre las provincias y territorios. La mayoría de las provincias y territorios provee emergencia básica dental a niños, adultos, y adultos mayores.

El gasto total de salud es financiado por tasas de los gobiernos municipal, provincial y federal, así como pagos realizados por los empleadores.
Las familias o el sector privado realizan pagos por servicios no asegurados por el sistema, seguros privados, o pagos de bienes sin cobertura (habitaciones privadas, medicamentos no incluidos, etc.).
Recientemente algunas provincias reciben compensaciones del sector privado por rehabilitación a cargo de los seguros de automóviles como resultados de accidentes ocurridos. Asimismo los tratamientos relativos a accidentes o enfermedades laborales son financiados por los fondos de compensación de trabajadores.

Comparaciones internacionales
En una comparación realizada por la OCDE en 1999 surgió que el gasto total como porcentaje del ingreso doméstico realizado en Canadá en salud era de 9,2 % contra 7,1 % del Reino Unido y 13 % de los Estados Unidos.
Es interesante ver cuales son los rubros de gasto incluidos, pero por ejemplo la gran diferencia con Estados Unidos es un elevado costo administrativo (12,5 % en EEUU contra 3 % en Canadá). Ello se explica porque la salud pública canadiense no necesita listados de precios para cada servicio ni asignación de facturas a cada paciente, etc.

Categorías de gastos en salud
El Instituto Canadiense para la información en salud usa las siguientes categorías de gastos
• Hospitales
• Otras instituciones, incluyendo cuidado residencial y otros tipos de servicios
• Médicos.
• Otros profesionales incluyendo gatos por servicios de cuidado de la salud a profesionales privados: servicios dentales, servicios de cuidados de la visión y otros (quiroprácticos, terapistas, ortópticos, fisioterapistas, podólogos, psicólogos, enfermeras privadas y naturoprácticos).
• Drogas, divididas en drogas prescriptas y drogas no prescriptas.
• Capital que incluye gastos en construcción, equipos de capital para hospitales, y otras instituciones relativas a la salud.
• Salud pública y administración.
• Otros gastos relativos a la salud incluyendo cuidado en el hogar, transporte médico, aplicaciones y prótesis, investigaciones, y otros.

En 1999 el gasto mayor fue para hospitales un 31,9 % seguido por médicos y otros profesionales con un 25,7% y drogas con un 14,9 %

Instituciones

• Hospitales generales que proveen atención aguda y tiene unidades para tratamientos de largo tiempo. Pueden estar asociados a una universidad y en tal caso son llamados hospitales docentes.
• Hospitales especiales que brindan tratamientos crónicos tales como rehabilitación o cuidados extendidos o tratan con grupos especiales (pediátricos) o con condiciones específicas (cáncer).
• Centros Locales de Servicios de Salud: si bien existen en la mayoría de las provincias con el objetivo de brindar atención primaria y descongestionar a los hospitales, en general se reservan para zonas donde la población tiene bajos recursos. Sin embargo en Québec constituyen un modelo de organizaciones para prevención y atención primaria de la salud. Permiten atender al ciudadano con una mejor relación médico paciente, donde el profesional tiene acceso a mayor información sobre el entorno de su paciente, su grupo familiar, sus condiciones de trabajo, etc. Además, son organismos de participación comunitaria puesto que el consejo de administración está conformado en su mayoría por ciudadanos. En la base de su creación primó la idea de la participación de la población en la planificación de la organización de los servicios de salud. En estos centros todos los servicios son gratuitos y se puede acceder a medicina general, pediatría, psiquiatría, ginecología, medicina interna, neurología, dietética y servicios dentales.
• Cuidado mínimo o enfermería en el hogar: son organizados con servicios residenciales donde los residentes reciben tratamientos de enfermería, mediciones supervisadas y servicios para actividades diarias como baño, vestimenta, caminatas, comidas.
• Instituciones mentales que incluyen tratamientos mentales para enfermedades crónicas, hospitales psiquiátricos, y unidades psiquiatritas en hospitales generales.

Según Estadísticas de Canadá hay un marcado descenso en el rol de hospitales y camas a través del país. En el 2000 cada mil canadienses había 3,9 camas en instituciones.
Se han llevado a cabo estrategias para optimizar el uso de los recursos. Ello incluyó la racionalización en el uso de los servicios para minimizar la duplicación de los mismos, nuevas y más funcionales estructuras, contención de costos.
Siendo en Canadá el gasto hospitalario un tercio del total, se recomendó la implementación de controles de costos basados en Case-Mix , sistema similar al llamado “Grupos Relacionados por el Diagnóstico”. De esta manera, como los hospitales son compensados por la intensidad de tratamientos que necesitan según la clasificación correspondiente a la severidad de la enfermedad, tienden a clasificar a los pacientes con diagnósticos más severos para obtener mayores fondos.
El gobierno federal, a partir de 1996, traslada a las provincias un monto per capita, que en ese mismo año fue alrededor de 51 dólares canadienses.
Otras medidas que se tomaron para racionalizar los recursos son la preadmisión y la planificación del alta, preparando al paciente para el cuidado posterior al hospitalario.
El cuidado en el hogar deja disponibles una cantidad de camas, resultando en un ahorro de costos de más del 75 % del costo del cuidado hospitalario. El cuidado en el hogar también resulta en un beneficio psicológico para los pacientes y las familias.

Utilización de herramientas para incrementar la eficiencia del sistema
*Gerenciamiento de los recursos: incluyendo una lista de control para el suministro y distribución de los médicos y su remuneración.
*Gerenciamiento de la remuneración de los médicos, particularmente de los que reciben compensaciones por los servicios y equipos.
*Límites en los ingresos de los médicos.
* Uso de guías de práctica. Las mismas son recomendaciones que pueden incluso cambiar normas profesionales. Ellas brindan un estándar de tratamiento óptimo para evaluar la calidad del cuidado, contener costos y utilizar adecuadamente los recursos.

Servicios de salud:

Los servicios se clasifican en:

1. Atención primaria.
Es el servicio brindado en el primer contacto entre el paciente y el profesional y usualmente dado por médicos generales o de familia en sus propios consultorios por una “pago por servicio” básico. También otros profesionales dan atención primaria, incluyendo dentistas, enfermeros, quiroprácticos, ópticos, podólogos y psicoterapistas.
Entre los prestadores de atención primaria en Canadá se encuentran tanto consultorios particulares y clínicas como centros comunitarios. El pago, en general se realiza por servicio (fee for service).
Las enfermeras trabajan generalmente bajo la supervisión de un médico y en algunos casos en centros de salud comunitarios o de salud ocupacional y a veces en áreas remotas donde no hay médicos disponibles. Son generalmente pagadas por salario.
Los dentistas brindan atención primaria en sus consultorios con el soporte de un higienista dental. Hay también unidades de salud pública que brindan atención primaria dental para grupos de riesgos como chicos, inmigrantes o adultos mayores. Las prácticas dentales especializadas se realizan en hospitales.
Los dentistas cobran por servicios brindados de los particulares o seguros privados.
Los quiropractólogos generalmente se especializan en la manipulación de articulaciones y músculos y brindan sus servicios en consultorios privados o en clínicas organizadas por el seguro compensatorio para trabajadores. Su pago suele ser pago por servicio básico a través de seguros privados o gasto individual.
Los podólogos y ópticos al igual que los quiropractólogos generalmente trabajan en oficinas privadas y son pagados por servicios. Sólo en algunas provincias los seguros cubren parte del gasto en podólogos y la mayoría cubre la de ópticos.
Las parteras tratan con embarazos normales y cuidados de post parto. En algunas provincias están reconocidas oficialmente como profesionales de atención de la salud y su pago es generalmente por salario anual. La mayor parte del ingreso es por pagos particulares.
Los farmacéuticos incluyen la dispensa práctica de medicamentos. El 80 % trabaja en farmacias comunitarias y un 15 % en hospitales o farmacias institucionales. Los que trabajan en forma privada reciben un monto por la dispensa de medicamentos prescriptos como parte de su remuneración y los que trabajan en hospitales son pagados por salarios.
Otros profesionales como psicoterapeutas, fonoaudiólogos, trabajadores sociales, nutricionistas y psicólogos clínicos son cubiertos por pagos particulares o por seguros privados.
En general, las clínicas no requieren cita previa y atienden las 24 horas. No obstante, se caracterizan por tener en su staff médicos recién graduados y con menor entrenamiento.
Los centros de servicios comunitarios generalmente están compuestos por miembros voluntarios de la comunidad. Reciben un fondo anual del gobierno para programas específicos. Los profesionales reciben un sueldo. En la mayoría de las provincias tales centros se destinan a pobres, aborígenes e inmigrantes.
En Québec tales centros son parte del servicio de salud y se denominan centros locales de servicios comunitarios (CLSC). Hay aproximadamente 146 y se basan en servicios de prevención, promoción de la salud y provisión de servicios personales incluyendo servicios de salud ocupacional. Brindan servicios en un horario extenso y los fines de semana. Son considerados un complemento de la atención primaria y de los consultorios privados.
2.Atención secundaria, terciaria y cuaternaria:
Son profesionales especializados que utilizan recursos especializados. Los pacientes son, generalmente, derivados desde la atención primaria. Servicios incluidos son tratamientos de desórdenes cardiovasculares, fracturas, cáncer, etc. La atención terciaria se refiere a embarazos complicados, desórdenes inmunológicos, ciertas formas de cáncer, por ej. se brinda en hospitales universitarios tanto como la atención cuaternaria que incluye transplantes, separación de siameses y otros procedimientos complejos.

3.Atención hospitalaria
Los gastos hospitalarios son pagados por gobiernos provinciales y territoriales por los siguientes métodos:
• Fondos línea por línea es el método mas utilizado, consiste en la negociación de pagos por ítems.
• Pagos discrecionales: son decisiones ministeriales
• Basados en datos de la población (edad, estado socioeconómico, mortalidad, etc.) que pronostican la demanda de los servicios hospitalarios.
• Fondos globales: que se basan generalmente en el gasto de los años anteriores.
• Fondos basados en el servicio con métodos como el case-mix.
La organización de hospitales generalmente sigue la estructura funcional detallada a continuación. Tienen un CEO (cheff executive officer), presidente o gobierno a cargo. La mayoría de los médicos son considerados usuarios de los hospitales con mayores privilegios que los empleados del hospital.

4.Atención en el hogar
La atención en el hogar en Canadá es usualmente definida como un serie de servicios brindados a los incapacitados viviendo en el hogar, a menudo con efectos preventivos, o en sustitución de atención medica de largo tiempo o atención aguda alternativa. Comprende servicios médicos y servicios de soporte brindados en el hogar para atender necesidades individuales y familiares, tales como:
+Servicios de mantenimiento y preventivos: tales como trabajadores domésticos, transporte, sillas de rueda para aquellos con déficit funcionales.
+Cuidados de largo tiempo o servicios para tratamientos crónicos
+Sustitución de tratamientos agudos después de la hospitalización a personas que no pueden transportarse con el objetivo de reducirle tiempo de estancia en los hospitales. Son desde 2 a 3 días con un máximo de 90 días.
+Hospital extra muro o sin paredes. Fue fundado en 1981 para brindar un amplio servicio de atención de la salud en el hogar a todos los residentes con el objetivo de promoción, mantenimiento y restauración de la salud dentro del contexto de su vida diaria, y proveer servicios paliativos. Se administra con un presupuesto equivalente a 200 camas hospitalarias. Los enfermos deben ser agudos pero no críticamente enfermos. Los servicios incluidos son enfermería, fisioterapia, medicación intravenosa, consejos nutricionales, oxigenoterapia y equipamiento para enfermos.
+Cuidados paliativos en el hogar para enfermos terminales con dolencias como sida o cáncer. Generalmente estos servicios permiten reemplazar los servicios hospitalarios en tratamientos de largo tiempo, manteniendo a los pacientes en su ambiente corriente. La mayoría de las provincias poseen estos servicios, aunque no están incluidos en la ley de salud d 1984.

5. Servicios públicos de salud
La salud pública es considerada primariamente una responsabilidad provincial y territorial según la constitución con responsabilidades compartidas también por el gobierno federal.
Las Enfermedades Transmisibles son una función básica de las unidades de salud. Las obligaciones incluyen vigilancia de enfermedades, provisión de servicios de consultas a médicos y hospitales locales, suministro de agentes de inmunización, educación para la salud y especiales estudios epidemiológicos. Generalmente, las unidades locales de salud trabajan en conjunto con los hospitales en las enfermedades de transmisión sexual, y proveen anticonceptivos y servicios de planificación familiar.
La salud maternal y pediátrica suele ser una división importante en las diferentes provincias. Los programas de prevención incluyen educación en escuelas relativas al uso de tabaco, alcohol, drogas, sida, sexo y nutrición.
La salud dental incluye iniciativas de fluoración municipal de las aguas, higiene dental, provisión de tratamiento a grupos menos privilegiados. También la salud pública posee inspectores para controlar los riesgos físicos químicos y biológicos. Ello incluye inspección de lugares de alimentos como restaurantes, negocios de comidas, mantenimiento sanitario de agua potable, alimentos, disposición de residuos, etc.

6. Cuidados paliativos
Son brindados en el hogar, en hospitales o en hospicios. Estos últimos son residencias especiales que brindan cuidados paliativos las 24 horas a personas en condiciones tales como cáncer o sida, en estado de coma o demencia. Generalmente estos lugares tienen equipos multidisciplinarios y son complementados con voluntarios. Incluyen soporte psicológico, asistencia personal, consejos incluso legales y financieros, soporte espiritual, religioso y cultural.

7. Atención de salud mental y discapacitados
Las actividades relativas a la salud mental representan un importante sector del gasto de administración y empleados. Comprenden servicios como instituciones de salud mental que brindan servicios continuos de atención, tratamiento con episodios recientes, etc. Generalmente, los fondos no alcanzan para cubrir todas las necesidades de los pacientes.
Los municipios locales tienen programas para tratar con personas con discapacidades. Incluso existen numerosas organizaciones sin fines de lucro que operan con voluntarios.

8.Grupos de autoayuda
Estos grupos operan generalmente de manera gratuita. Los más conocidos son Alcohólicos anónimos y Narcóticos anónimos. Las principales actividades son encuentros, actividades educativas, conferencias públicas, actividades recreativas.

9.Telemedicina
La telesalud es definida como el uso de tecnologías de la información y las comunicaciones para la atención de la salud y la información a través de cortas o largas distancias. La telemedicina es brindar servicios médicos a distancia. Canadá tiene el servicio de telemedicina más grande del mundo en el Hospital Universitario de Newfoundland.

Regulación de las profesiones de la salud
La constitución de 1867 da al gobierno provincial la responsabilidad por el cuidado de la salud. Existen en Canadá 13 diferentes grupos de legislaciones (10 provinciales y 3 territoriales).Ellos son generalmente similares pero existen importantes diferencias. En algunas, ciertas profesiones no tienen reconocimiento como, por ejemplo, técnicos dentales, terapistas ocupacionales, radiólogos, naturopractólogos, etc.
Los médicos requieren tener licencia en todas las provincias por el Colegio de médicos y cirujanos. Con los odontólogos ocurre lo mismo.

Resultados obtenidos

En las últimas dos décadas el incremento de costos ha conducido a replantear el sistema de salud para brindar la mas alta calidad y efectividad con menores costos y seguir brindando acceso igual a los servicios de salud para todos lo habitantes.
Las causas del incremento de costos se basan en el continuo aumento de los adultos mayores en la pirámide poblacional, encarecimiento de tratamientos, conflictos con los salarios médicos, alta tecnología.

IX. Preocupaciones de los canadienses con relación a la salud.

• La explosión de costos de la salud
Los costos de la salud crecen en mayor medida que la riqueza de los ciudadanos. Diferentes razones como el mayor número de adultos mayores en la pirámide poblacional debido al incremento de la expectativa de vida, medicamentos y nuevas tecnologías médicas, etc., incrementan el costo de atención de la salud y generan una larga espera para acceder a ciertos tratamientos, especialmente en servicios de diagnóstico de alta complejidad.
• La influencia de la industria farmacéutica sobre la información
Los canadienses observan la propensión de tal industria a promover la medicalización de la vida a través del ejercicio de una gran influencia sobre la formación, la información y la prescripción de medicamentos. Québec es la provincia de mayor concentración de farmacias de Canadá. Incluso algunos grupos económicos han logrado la integración de farmacias y clínicas médicas mediante la adquisición de la propiedad de ambos rubros. Los habitantes consideran que a través del marketing médico la industria farmacéutica ha logrado imponer un abuso de la farmacoterapia.
El Dr. Jean Pierre Girard (Girard, 2006) comenta que la legislación canadiense no promueve el desarrollo de las farmacias sociales puesto que las mismas sólo pueden ser propiedad de farmacéuticos. En Europa, las mismas, por no tener fines de lucro, logran una amplia ventaja en beneficio del paciente.
• Los individuos relegan el rol de pacientes por el de consumidores.
Girard (Girard, 2006) opina que los servicios de salud se incluyen en el modelo de los nuevos shopings con una gran concentración de servicios y bienes de consumo en un mismo lugar. Dice que en los EEUU progresa la implantación de clínicas médicas en los supermercados de alimentación y esa tendencia comercial puede expandirse a Canadá.
Dos tercios de los canadienses piensan que se deben investigar medicinas alternativas (Bricker y Wright, 2006) y no tradicionales para el tratamiento de enfermedades.
No obstante, los canadienses tienen una elevada confianza en los profesionales de la salud (el 86 % lo considera así).

X. Revisión del sistema de salud
Los problemas referidos al incremento de costos del sistema de salud, la mejora del estado de salud, responsabilidad en el sistema y otros temas de interés fueron analizados por distintas comisiones formadas a tal efecto.
La comisión Kirby del Senado nacional examinó las implicancias de seguros privados y servicios privados en salud. Se llegó a la conclusión de que habría una presión creciente de restricciones para pacientes de alto riesgo y prestaciones de servicios sin retorno económico, a la vez que no mejoraría el problema de las listas de espera en el sector público. El Estudio se basó en la observación de los sistemas de 22 países. El informe fue presentado en octubre del 2002.
Otro informe de interés fue presentado en noviembre de 2002 por la Comisión para el Futuro de la Salud en Canadá, del gobierno federal (conocida como Comisión Romanow). De forma similar a la comisión Kirby, Romanow concluyó que el sistema público tiene capacidad suficiente y es universalmente accesible. Observaron que en los EEUU los indicadores muestran que la calidad hospitalaria es mejor en organizaciones sin fines de lucro que en organizaciones con fines de lucro donde hay un mayor riesgo de muerte y tienden a tomar empleados menos capacitados.

XI. Conclusiones y palabras finales.
Los canadienses tienen una preocupación centrada en mejorar la accesibilidad al sistema de salud puesto que a medida que incrementa el costo por habitante de un servicio de salud de buena calidad, los recursos para financiar tal servicio no incrementan en la misma proporción. El incremento del costo tiene que ver con una problemática que atraviesan la mayoría de los países desarrollados: la expectativa de vida incrementa y la pirámide poblacional se achata debido a la mayor participación de adultos mayores en el total de la población, las nuevas tecnologías y medicamentos para atender las enfermedades no transmisibles, que lideran las causas de morbilidad y mortalidad, son altamente costosas.
Una reorientación del sistema de salud hacia la prevención, es uno de los pilares fundamentales de las políticas, desde hace largo tiempo.
Algunas propuestas actuales se basan en la necesidad de otorgar mayor participación a la sociedad civil y permitir incluso el aseguramiento a instituciones sin fines de lucro.
Pareciera que los canadienses tienen al menos un problema resuelto: nadie duda acerca del carácter de bien público de la salud, de la necesidad de que todos los habitantes tengan acceso a la misma y de la necesidad de garantizar este principio a partir de la participación del Estado en el financiamiento de los servicios. Los canadienses opinan que una importante participación del sector privado en la financiación de la salud entorpecería la tendencia a la salud preventiva, puesto que ello muchas veces no es compatible con la rentabilidad empresarial.
Siendo un país muy cercano a los EEUU en relación a su economía, estas cuestiones vinculadas al acceso a la salud presentan una gran diferencia, puesto que mientras en Canadá es un derecho constitucional, en los EEUU, donde el aseguramiento es fundamentalmente privado, existe un gran porcentaje de la población excluida del sistema y actualmente no hay políticas tendientes a lograr su inclusión.
La base solidaria del sistema de salud es seguramente el pilar más fuerte que aun hoy lo sostiene, principio que excede al sistema de salud puesto que hace a una forma de vida canadiense. La solidaridad es algo que puede respirarse caminando por las calles de las ciudades canadienses.

XI. Bibliografía y fuentes de información

P. Shah Chandrakant, Public Health and Preventive Medicine in Canada, Elsevier Editions, Toronto, Canadá, 2003
Jean Pierre Girard, Notre system de santé, autrement, BLG Editions, Montreal, Canada, 2006
Darrell Bricker and John Wright, What Canadians Think, Random House of Canada Limited Editions, 2006
M. Lalonde, A new perspective on the health of Canadians. Ottawa, Ministry of Supply and Service.
Federal, Provincial, and Territorial Advisory Committee on Population Health, Statistical report on the Health of Canadians, Ottawa, Canada, November 2002
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